Autorizan a limitar la cobertura en planes cerrados de prepagas y obras sociales

El Gobierno habilita a las prepagas y obras sociales a limitar la cobertura. (Foto: Adobe Stock)

El Gobierno de Argentina ha aprobado una nueva regulación que permite a las empresas de medicina prepaga y obras sociales restringir la cobertura para los afiliados en planes de salud cerrados. A partir de esta medida, solo los médicos que figuren en las cartillas oficiales de cada entidad podrán prescribir recetas y emitir órdenes para que estos afiliados accedan a servicios de atención, reembolsos de medicamentos y prácticas médicas.

La disposición, que fue comunicada a través de la resolución 3934/24 en el Boletín Oficial y lleva la firma de Gabriel Gonzalo Oriolo, titular de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), establece que la medida busca “garantizar la sostenibilidad del sistema”. Con ello, únicamente los médicos en las cartillas podrán prescribir tratamientos a los afiliados de planes cerrados; en caso de que un paciente desee consultar con un médico fuera de la cartilla, deberá optar por un plan abierto, el cual suele tener un costo mayor.

La medida fue publicada en el Boletín Oficial de este lunes con la firma del Superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Gonzalo Oriolo. (Foto: Superintendencia de Servicios de Salud)

Para cumplir con esta normativa, los agentes del Seguro de Salud deberán “acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados” cuando presenten los planes ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Asimismo, tendrán que “especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado”, señalando las condiciones de acceso y cobertura específicas para los beneficiarios.

Exclusividad en la Cobertura de Planes Cerrados

El artículo 2° de la resolución subraya que “en el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”. Esto implica que las prácticas y medicamentos no podrán cubrirse si el profesional que los prescribe no forma parte de la cartilla específica de ese plan cerrado.

En el artículo 3°, se ordena que se adopten medidas de control y fiscalización para verificar el cumplimiento de los criterios establecidos en la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, de acuerdo con la Resolución N° 4912/24.

Requisitos para Solicitudes de Cobertura y Reintegro

La resolución indica que solo aquellos agentes de salud que cumplan con los requisitos de los artículos 2° y 3° podrán solicitar el reembolso por prácticas médicas o medicamentos ante la Superintendencia. Además, estos requisitos son “de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos”, aplicando tanto para solicitudes administrativas como judiciales. De no cumplir con esta normativa, las empresas no podrán solicitar el reintegro que administra el Estado.

Cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud. Además, la normativa destaca la necesidad de una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar la eficiencia y equidad en la asignación de recursos.

El documento agrega que “resulta imprescindible que este organismo cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos” en los planes cerrados, de forma que se pueda verificar que dichos profesionales estén efectivamente en la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente, con el fin de autorizar apoyo financiero o reintegros de ser necesario.

Finalmente, la resolución hace referencia a posibles resoluciones judiciales que pueden exigir a los agentes de salud o al Estado otorgar la cobertura de una práctica médica o medicamento en cuestión, lo cual podría implicar el pago total o parcial por parte del Estado Nacional, el Ministerio de Salud o la Superintendencia de Servicios de Salud.