La Justicia Federal dictó una medida cautelar que obliga a la empresa de medicina privada a costear de forma integral un medicamento de última generación para una paciente con una patología respiratoria severa.
El fuero civil y comercial federal sumó un nuevo antecedente de peso en la puja entre los usuarios del sistema de salud privado y las empresas prestadoras por la cobertura de medicamentos de alto costo. En las últimas horas, una resolución judicial ordenó a la empresa SanCor Salud brindar la cobertura total, equivalente al 100%, de una droga biológica prescripta de manera urgente a una afiliada que padece una patología respiratoria crónica y severa, cuyo avance progresivo ponía en riesgo su calidad de vida y su salud general.
La medida cautelar dictada establece que la empresa de medicina prepaga deberá suministrar el medicamento por el término inicial de seis meses, garantizando la continuidad de un tratamiento que la firma médica había condicionado de forma unilateral. El fallo judicial pone el foco en la prevalencia del derecho a la salud por sobre los argumentos comerciales o administrativos de las prestatarias en contextos de vulnerabilidad sanitaria.
El historial clínico y el fracaso de los tratamientos tradicionales
La acción de amparo fue promovida con el patrocinio legal de las abogadas Carina Mazzeo y Julia Canet, especialistas en derecho a la salud. La presentación judicial detalló minuciosamente el complejo cuadro que atraviesa la demandante, diagnosticada con rinosinusopatía crónica con pólipos nasales, una afección que en su caso se ve agravada por una marcada intolerancia a los analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINEs). La gravedad del cuadro se refleja en el fracaso de dos cirugías previas de pólipos nasales, intervenciones que no lograron detener el avance de la enfermedad.
De acuerdo con el historial médico incorporado a la causa, la paciente presenta actualmente una pansinusopatía severa que le provoca una insuficiencia ventilatoria nasal permanente y anosmia, es decir, la pérdida total del sentido del olfato. A raíz de la obstrucción constante y el deterioro de las vías respiratorias, la mujer sufre infecciones recurrentes, lo que la obligaba a someterse a múltiples esquemas de antibióticos y corticosteroides sistémicos cada año para intentar mitigar las crisis agudas.
La insistencia en este último tipo de terapias paliativas representaba un peligro latente para la salud de la amparista. Los informes médicos alertaron sobre los severos efectos secundarios asociados al uso repetido de corticoides a corto y largo plazo, entre los que se destacan el riesgo de desarrollar osteoporosis, glaucoma, diabetes, cataratas, hipertensión arterial, trastornos de ansiedad, insomnio crónico y supresión adrenal. Ante este panorama, el médico tratante determinó que era inviable recetar más de dos cursos de corticoides al año y prescribió la utilización de Dupilumab, una droga biológica de última generación aprobada específicamente para este tipo de patologías.
El impacto económico que derivó en la presentación judicial
El conflicto con la empresa de medicina privada se desató en marzo de este año, cuando la afiliada presentó formalmente la prescripción médica y la solicitud de cobertura ante SanCor Salud. La respuesta de la prestataria llegó un mes después, en abril, notificando que solo cubriría un porcentaje mínimo del medicamento. Debido al elevado valor de mercado de la droga Dupilumab, la aplicación de ese porcentaje parcial implicaba que la paciente debía desembolsar de su propio bolsillo la suma de $1.115.844 por cada envase del medicamento.
"Texto textual relevante" "La droga Dupilumab se encuentra expresamente aprobada por las autoridades regulatorias para el caso de la patología rinosinusitis crónica con poliposis nasal que sufre la paciente, demostrando una franca mejoría en su calidad de vida sin los efectos adversos de los corticoides."
Ante la imposibilidad económica de afrontar un gasto mensual de esa magnitud para sostener su salud, la mujer intimó formalmente a la prepaga mediante los canales legales correspondientes para exigir la cobertura integral, sin obtener una respuesta satisfactoria. Posteriormente, al momento de responder a la demanda judicial ya iniciada, SanCor Salud argumentó que había autorizado de forma excepcional una cobertura del 70% del valor del fármaco, un ofrecimiento que el tribunal consideró insuficiente dada la urgencia del cuadro y el carácter restrictivo de la oferta frente a un derecho constitucional protegido.
Antecedentes y jurisprudencia en el sistema de salud privado
La resolución judicial se encuadra en un contexto de creciente judicialización de la salud en la Argentina, donde los afiliados recurren a los tribunales ante las negativas de las obras sociales y prepagas a suministrar medicamentos que no se encuentran en los vademécums tradicionales o que poseen costos siderales. La jurisprudencia nacional ha sido consistente en señalar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) funciona como un piso mínimo de prestaciones y no como un techo limitante, especialmente cuando está en juego la vida o la degradación irreversible de la salud de una persona.
El fallo dictado por el tribunal resalta que la paciente ya contaba con un antecedente favorable con la misma droga: en el año 2017 había ingresado a un ensayo clínico con Dupilumab, período durante el cual experimentó una franca y notable mejoría en todos sus síntomas respiratorios, condición que logró mantener estable hasta el año 2020. Este antecedente fáctico demostró ante los magistrados la efectividad concreta del tratamiento para el caso específico, desestimando los planteos de la demandada respecto al carácter experimental o excepcional de la cobertura solicitada.
La orden de cubrir el 100% del tratamiento durante los próximos seis meses busca garantizar el acceso inmediato a la inmunoterapia, otorgando un plazo perentorio para evaluar la evolución de la paciente mientras se dirime la cuestión de fondo del amparo. Para el universo de los usuarios de la medicina privada, este tipo de sentencias reafirma la obligación de las empresas del sector de adecuar sus prestaciones a los avances de la ciencia médica y a las necesidades reales de sus afiliados, independientemente de las ecuaciones financieras de las compañías.
De acuerdo con información difundida por: Versión Rosario
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